בחירת טיפול עבור חולים היא שאלת יסוד מכרעת ברפואה והדבר אינו יוצא דופן בפסיכיאטריה בכלל ובטיפול בסכיזופרניה בפרט. שני עקרונות מהותיים הם שהרופא צריך להיות משוכנע שזו אכן סכיזופרניה, ולזכור שלפניו נמצא אדם החי בתוך חברה ואינו מנותק מהקשרים חברתיים. במילים אחרות, יש לו מה לעשות בחיים פרט ללהיות צמוד שלוש או יותר פעמים ביום לנטילת הטיפול התרופתי. ישנם פרמטרים רבים במערכת השיקולים שישפיעו על הבחירה שלנו בטיפול זה או אחר. בין מגוון הנתונים שישפיע על בחירתנו יהיו למשל אופן האשפוז- האם מדובר באשפוז מרצון או בכפייה, שאלת מקום המפגש עם המטופלים, האם מדובר במרפאת חוץ או בבית חולים וכן שאלות הנוגעות לרקע המשפחתי, גיל, מגדר ועוד. שאלה חשובה נוספת היא האם מדובר בטיפול ראשון או שמדובר באדם שכבר טופל בעבר (האם הגיב לטיפול בעבר או לא? מדוע הופסק הטיפול? האם היו תופעות לוואי ואם כן- איזה? מה היו המינונים וכו'). כמובן שאנו לוקחים בחשבון מהו פרופיל תופעות לוואי של תרופה זו או אחרת מחד גיסא ומהו פרופיל תופעות הלוואי הצפוי אצל מטופל ספציפי מאידך גיסא. עלינו להיות מוכנים למענה ולעיתים למענה מיידי.

​

שם המשחק הוא ריבוי הפרמטרים. כמובן ככל שהרופא צובר יותר ניסיון , הידע שלו בהבנת מגוון השיקולים בבחירת תרופה זו או אחרת מתרחב.

שיקולים נוספים המשפיעים על בחירת התרופה הם תופעות הלוואי המטבוליות המאפיינות את תרופות הדור השני ויש לקחת בחשבון שבני אדם שונים יגיבו באופן שונה לאותה תרופה. כמובן שבסיטואציה של אשפוז בכפייה המלווה במסוכנות גבוהה ולעיתים מלווה גם בתחלואה כפולה לרבות שימוש בסמים, ישנה בעייתיות רבה והדבר מקשה לעיתים קרובות על בירור התמונה הקלינית ועל תהליך בחירת הטיפול.

​

חשוב מאוד להתחיל את הטיפול עם הסבר על תופעות הלוואי השכיחות הצפויות ולהזמין את המטופל לדווח מיד על תופעות הלוואי ולא פחות חשוב להגיב בהתאם. חוסר תיאום ציפיות עלול להוביל לפגיעה בברית הטיפולית, בדביקות לטיפול ובסופו של דבר בתוצאות הטיפול. צדו השני של המטבע הוא האמון הנרכש בין המטופל לרופא והשיתוף של המטופל בשאלה כיצד מטפלים - הדבר יסייע להצלחת הטיפול.

​

נקודה חשובה נוספת היא ההתבוננות על הטיפול כתהליך שבו יש שני שלבי מפתח. השלב הראשון הוא טיפול במסגרת  האשפוזית בזמן שהמטופל בבית החולים, בעוד שהשלב השני מתרחש אחרי צאתו של המטופל מהמחלקה. בראייה ארוכת טווח עלינו להתאים את התרופה שניתן למטופלת או למטופל בהתחשב בשני שלבים אלו. מחקרים מראים שבסביבות 60% מהחולים שמטופלים בטיפול פומי יפסיקו את הטיפול כעבור שנה משחרורם, וכעבור שנתיים מהשחרור המספר עולה לכ-80%.

​

קשה להפריז בחשיבותן של הזריקות לטווח ארוך. העובדה שאנו כפסיכיאטרים יכולים לבחור טיפול מתאים לחולה שיכול להינתן גם בכדורים וגם בזריקות ארוכות טווח היא קריטית. מחקרים שנערכו מאז תחילת המאה ה-21 משווים בין טיפול בזריקות לטווח ארוך לטיפול בכדורים. שאלות המחקר המרכזיות היו: מהו שיעור האשפוזים בשני סוגי הטיפולים, מהו מספר האשפוזים עבור מטופל, מהם סיכויי הפסקת הטיפול ומהי חומרת המחלה בטיפול בכדורים לעומת טיפול בזריקות ארוכות טווח. יש לציין שבשנים האחרונות המחקר הנטורליסטי מושל בכיפה. מרבית המחקרים גורסים כי זריקות ארוכות טווח יעילות יותר, בפרט עבור מטופלים שזו להם הפעם הראשונה שהם מקבלים תרופות פסיכיאטריות, זהו שלב שבו עדיין ניתן לעצור או לכל הפחות להאט את המחלה.

כך למשל, במחקר שבוצעה ביפן ופורסם בשנת 2019 בעיתון J Clin Psychopharmacol שבדק את מידת היעילות של שתי השיטות, מסקנותיו היו שמקבלי הזריקות לטווח ארוך התאשפזו פחות וגם משך האשפוז שלהם היה קצר יותר. כאשר שאלו חולים כיצד היו מתארים את שני סוגי הטיפולים, הנחקרים ענו ששימוש בזריקות עוזר להם לחזור לפעילות יומיומית מהר יותר ושלא היו חייבים לחשוב על התרופה כל יום, כיוון שהזריקה ניתנת אחת לתקופה וגם תופעות הלוואי היו פחותות. חשו פחות בלבול ושכחה, והרגישו שיש להם שליטה טובה יותר על ניהול המחלה שלהם. אשר לטיפול התרופתי, הנחקרים ציינו שבמידה ויש תופעות לוואי יותר קל להתמודד עם זה, פשוט מפסיקים לקחת את הכדור. חשוב לציין שהטיפול בכדורים גם מהווה נקודת יציאה קלה יותר למי שהתכוון מלכתחילה לא להתמיד בטיפול.

​

מאמר שפורסם בסוף מאי 2021 בעיתון JAMA תיאר מחקר שבוצע בתאילנד על 2614 חולי סכיזופרניה. במחקר  נמצא כי שימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות עם שחרור מושהה מוריד את הסיכון האובדני ב- 47%.

​

במחשבה לטווח הארוך ועל התקופה של אחרי השחרור מבית החולים- חשוב לקחת בחשבון שלמטופל יהיה קל יותר לקחת תרופה בזריקה. בתהליך החיפוש אחרי תרופה מתאימה, ישנו ניסיון לאתר תרופה שיכולה להינתן הן בכדורים והן בזריקה. לאחר שאנו מגיעים למינון נכון בטיפול התרופתי, עם מינימום תופעות לוואי ובשאיפה אף ללא תופעות כלל, יש להכין את המטופל לטיפול בזריקה המאפשר לו את היתרונות של טיפול לטווח ארוך. תחושת הביטחון עולה במקרה כזה, המטופל נבדק בדיוק לאותה התרופה והוא וגם המטפל שלו יכולים להיות רגועים אשר לתופעות הלוואי העתידיות בעקבות המעבר מפומי לזריקה ארוכת טווח.

​

עם היציאה מבית החולים מתחדדת חשיבותה של מידת התמיכה המשפחתית ושל הסביבה החברתית הקרובה, זאת לצד הבנתם את חשיבות הטיפול והדבקות בו וכן מצבו הכלכלי של המטופל ומידת הנכונות של המשפחה לתמוך בו גם באספקט זה במידת הצורך. באספקט הרפואי ישנה חשיבות לעיתים מכרעת ליכולת שלנו לספק רמה רצויה ויציבה של התרופה בדם. על מנת לעשות זאת, ניתן לתקופת ביניים הן את הטיפול בכדורים והן את הזריקות לטווח הארוך עד ההגעה של רמת התרופה בדם למצב יציב. בתהליך זה חשוב מאוד ניהול התאמת הטיפול, יש לקחת בחשבון את מחצית החיים של תרופה פומית ומחצית החיים של אותה תרופה שניתנת בזריקה מושהית. אי עמידה ביעד זה עלולה להוביל להחמרה ולאשפוז חוזר. גם ברמה הבירוקרטית ישנה חשיבות גדולה למטפל, ככל שנשקיע יותר ביחס אישי ובכל המעטפת של המטופל, סיכויי הצלחת הטיפול גדלים.

​

דנו לא מעט בחשיבות היחס האישי למטופלים ולכן ארצה לסיים במבט אל העתיד- התקדמות המחקר הגנטי צפויה להוביל אותנו לרפואה מותאמת אישית וליכולת להפיק תרופה המתאימה למטופל ספציפי. בנושא מושקעים כספים אדירים וטובי החוקרים עוסקים בעניין, אין ספק שיהיה זה עידן חדש ברפואה בכלל ובפסיכיאטריה בפרט.

​

כתבתו של פרופ' אנטולי קריינין, רופא מומחה בבקרת אשפוז במחוז חיפה וגליל מערבי