דיכאון היא מחלה מאוד שכיחה ממנה סובלים מטופלים רבים, עד 20% מהאוכלוסייה, עם פגיעה משמעותית בתפקוד ובפיריון העבודה, יותר מכל מחלה אחרת. כשליש מבין הסובלים מדיכאון לא יגיבו לטיפול ויוגדרו כסובלים מדיכאון עמיד. במאמר זה אסקור את האפשרויות העומדות בפני הרופא המטפל ואציג מספר אפשרויות טיפול מתקדמות. דיכאון עמיד מוגדר כהפרעה דיכאונית אשר לא הגיבה לשני קווים טיפוליים במשך ובמינון מספק. מבחינה טרמינולוגית המונח דיכאון קשה לטיפול מדויק יותר מאשר דיכאון עמיד והוא גם מתאים יותר עבור מטופלינו, אשר זקוקים למסר של תקווה. דיכאון קשה לטיפול מלווה בדרך כלל בהפרעות אחרות כגון הפרעת אישיות, הפרעות חרדה, PTSD, שימוש בחומרים הפרעת כאב כרונית ועוד. דיכאון קשה לטיפול מאופיין באשפוזים ממושכים יותר ובסיכון מוגבר לאובדנות.

​

לשם טיפול בדיכאון קשה לטיפול יש קודם כל להגיע לאבחנה מדויקת, ולשקול אפשרויות אבחנתיות נוספות למה שתואר לעיל כגון הפרעה דו קוטבית, בשלב השני אני ממליץ להכיר בבעיה, כך אפשר להתקדם לאסטרטגיות טיפול מתקדמות יותר כגון ECT, TMS, VMS , DBS, ואסקטמין. כמו כן אני ממליץ לשלב טיפולים פסיכולוגים. ECT  הינו הטיפול הוותיק, המקובל והיעיל ביותר בדיכאון קשה לטיפול עם סיכויי הצלחה הנעים בין 70 ל-90 אחוזים. הוא נחשב הגולד סטנדרט של הטיפול בדיכאון. ניתן לקבל טיפול זה גם בצורה אמבולטורית (ללא אשפוז). אולם במצבים של דיכאון עם מאפיינים פסיכוטיים, בדיכאון דו קוטבי ובקטטוניה הבחירה עדיין תהיה ללכת ל-ECT. באופן כללי ניתן לומר כי אני מפציר ברופאים להפנות לטיפול זה יותר.

אסקטמין (ספרווטו) היא תרופה המבוססת על קטמין, ומווסתת את הפרשת והשפעת הגלותמת. לטיפול זה השפעה אנטי דיכאונית מובהקת, עם יעילות גבוהה הנעה בין 50 ל- 70%. טיפול זה אושר על ידי ה-FDA ומשרד שׁהבריאות ואף נכנס לסל התרופות .

​

כניסתה של האסקטמין לסל התרופות לפני כשנה וחצי היא שינוי משמעותי. מדובר בתרופה חדשנית הן בהשפעתה והן בדרך בה המטופלים מקבלים אותה. התרופה ניתנת  באמצעות משאף אף וכוללת סדרה של טיפולים (שמונה טיפולים בחודש ובהמשך כ-12 טיפולים נוספים לתקופה מממושכת יותר של עד מספר חודשים) הניתנים בבית חולים או במרפאה מרכזית עם השגחה של שעתיים לאחר קבלת התרופה. טיפול זה ניתן במרכזים רפואיים רבים בארץ ובעולם, ביניהם גם במרכז הרפואי שלנו בשיבא. הטיפול העשה בשיתוף פעולה בין הפסיכיאטר המטפל, הקופה המנפקת את התרופה, בית המרקחת והמרכז הרפואי בו מתבצע הטיפול בפועל.

​

הערה חשובה: האסקטמין אינו מאושר בשלב זה לטיפול בהפרעה דו קוטבית, אך מחקרים על קטמין מראים שניתן להשתמש בו למטופלים אלה. כאן נכנסת לתמונה גם שאלת ההתאמה לאינדיקציה שנרשמה בסל.

​

להתרשמותי האישית מדובר בתרופה מאוד יעילה, לאוכלוסייה שלא מקבלת מענה אחר ומכאן החשיבות בהפניית אוכלוסייה זו לטיפול זה.

המסע שלי עם קטמין החל בשנת 2013 אז נחשפתי למחקר מרתק שנערך בשנת 2006 שמסקנתו הייתה שקטמין עשוי להועיל לסובלים מדיכאון. זו הייתה הזדמנות פז עבורי לערוך מחקר שבו לקחנו תרופה קיימת ובדקנו את השפעותיה על מטופלים בישראל, לטובת העניין הקמנו קבוצת מחקר בשיתוף עם ד"ר חגי שרון וד"ר מאיה בלייך במרכז הרפואי תל אביב. במחקר זה נתנו את התרופה בשתייה דרך הפה ובדקנו את השפעתה על דיכאון. המחקר זכה להדים רבים בעולם, בהמשך נסעתי לארה"ב ל-Fellowship מחקרי כאשר הפעם הדגש היה על טיפול באובדנות בתוך סטינג של חדר המיון. שם שיתפתי פעולה עם פרופ' שריל מקולומסמית'. ההיפותזה הייתה  שקטמין יכול לסייע בהפחתת האובדנות. אם תוכח היפותזה זו היא יכולה להביא להפחתה של אשפוזים ואף להצלת חיים. עם חזרתי לארץ פעלתי להכנסת הטיפול בספרווטו לסל התרופות ואכן במרץ 2020 הוא הוכנס לסל. בשלב זה פעלתי להכנסת השירות לבית החולים שיבא, כיום יש לנו ניסיון עם עשרות חולים שקיבלו את הטיפול בהצלחה, שמשתקפת גם באחוז הדבקות הגבוה בטיפול. המסע שלי לצד הקטמין ממשיך גם היום עם מחקרים חדשים שנמצאים בעיצומם ופונים לאופקים חדשים.

​

מטופלים מספרים דברים יוצאי דופן על הטיפול. העדויות של המטופלים מאוד מעניינות, אנשים מתארים הפחתה משמעותית בכאב הנפשי, שינוי פרספקטיבה בדומה לחומרים אחרים משני תודעה וכמובן הפחתה בתסמיני הדיכאון. לדבריה של אחת המטופלות שלנו "ככל שהתקדמתי בטיפול, התחלתי לחוות ולהרגיש דברים, שהיו עבורי חדשים: השינה בלילה הפכה לסדירה, התחושה הכללית במהלך היום היא של רוגע ושל שלווה, התחלתי להנות מדברים (קטנים או גדולים), גיליתי שיש לי את היכולת להתמודד עם בעיות ולהכניסן לפרופורציות נכונות- מסתבר שלא כל בעיה היא סוף העולם". כמובן שיש לזכור שהטיפול אינו מתאים לכולם, הוא אינו עוזר ואף עלול להחמיר הפרעות חרדה והפרעות פסיכוטיות. טיפול זה זוכה לפופולריות רבה בקרב החולים ובני משפחותיהם והביקוש גבוה בהרבה מן ההיצע.

​

ברצוני להתייחס במספר מילים גם לתופעת הדיסוציאציה. הדיסוציאציה היא מנגנון הגנה המופעל במצבי דחק קיצוניים, מנגנון המאפשר לאדם להתנתק מחוויה נפשית וגופנית בלתי נסבלת. המחיר של מנגנון הגנה כזה הוא גבוה ובטיפולים פסיכולוגיים רבים אחת המטרות היא הפחתה של הדיסוציאציה או איחוי חלקי העצמי. הקטמין הוא חומר דיסוציאטיבי, אך אני מכנה את הדיסוציאציה הזו דיסוציאציה חיובית, המאפשרת ניתוק בין הכאב הנפשי לתחושת ה-Well being. הכאב הנפשי מורגש אך הוא לא כל כך מפריע למטופל. נראה שהטיפול בקטמין ובחומרים משני תודעה עשוי לקדם תובנות חדשות של מנגנון הגנה מורכב זה.

​

אפשרות טיפול נוספת בדיכאון קשה לטיפול היא באמצעות קוצב ווגאלי (vagal nerve stimulation)

מדובר בשיטת גרייה מוחית, אשר פותחה לטיפול באפילפסיה והוכחה כיעילה לטיפול בדיכאון קשה לטיפול, בשיטת טיפול זו  אנו נעזרים בפיזור של עצב הוואגוס לגירוי של אזורי מוח רלוונטיים. מדובר בטיפול ניתוחי ובדומה לשיטות גירוי אחרות השפעתו ארוכת טווח ומאוחרת (מספר חודשים).

לסיכום במאמר זה הצגתי  מספר אפשרויות מתקדמות לטיפול המרחיבות את הארסנל הטיפולי שאנו יכולים להציע למטופלינו. במרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא אנו משלבים את כל שיטות הטיפול המתוארות לעיל לצד טיפול תרופתי ופסיכולוגי כדי לתת פתרונות מתקדמים לסובלים מדיכאון קשה לטיפול ובדרך זו להעביר מסר של תקווה גם לאלו הנמצאים בתוך אפלת הדיכאון, או במילותיו של שלום חנוך "תמיד הכי חשוך לפני עלות השחר".