כ- 30% מכלל חולי הדיכאון אינם משיגים הפוגה לאחר טיפולים פרמקולוגיים מותאמים, מצב המכונה דיכאון עמיד לטיפול (TRD)  או דיכאון קשה לטיפול (DTD ). הגדרה מקובלת בספרות המקצועית של TRD הינה: אי השגת תגובה או הפוגה לאחר שניים או יותר טיפולים באפיזודה נוכחית במינון ומשך זמן נאותים. ל TRD - השפעה משמעותית על איכות חיי המטופלים. כ- 30% מחולי TRD מבצעים ניסיון אובדני משמעותי אחד לפחות במהלך חייהם, שיעור הגבוה פי שניים ממטופלים עם דיכאון המגיב לטיפולים תרופתיים, וגדול פי 15 מהאוכלוסייה הכללית . חולי TRD סובלים מאיכות חיים ירודה משמעותית בהשוואה לחולים עם דיכאון רגיש לטיפול.

בשנים האחרונות אנו עדים לעלייה משמעותית בתשומת הלב שמקבלת הפרעה זו, הן בשיח הציבורי והן בשדה המחקרי ובשדה הקליני. חושב לציין כי בשנים האחרונות אנו עדים לעלייה דרמטית בשיעור שיתופי הפעולה בין מוסדרות אקדמיים, חברות הזנק ומרכזים רפואיים בניסיון לפיתוח טכנולוגיות לסיוע בהתמודדות עם הפרעות נפשיות שונות, בראשן דיכאון.

הכניסה של טיפולים לא תרופתיים מבוססי טכנולוגיה לתחום הטיפול בדיכאון מציע אפשרויות חדשות בניהול מטופלים שאינם מגיבים לטיפולים תרופתיים סטנרדטיים כשלעל הטכנטלוגיה המוכרת והידועה בתחום זה  ECT (ניזעי חשמל) , מצטרפות טכנולוגיות נוספות כל העת, כששתיים מהן קיבלו אישורים רגלוטוריים במדינות רבות ומהוות אופציה טיפולית משמעותית בניהול הטיפול :TMS (גרייה מגנטית) ו- VNS (קוצב וגאלי).

בעוד שבמדינות רבות הטיפול ב TMS ניתן בדרך כלל לאחר כישלון טיפולים תרופתיים ולפני טיפול ב ECT, הטיפול ב VNS ניתן בדרך כלל במצבים של העדר תגובה/תגובה חלקית ל ECT או במטופלים שאינם מעוניינים/מסוגלים לעבור את הטיפול (על רקע מחלות רקע מורכבות, חשש מתופעות לוואי וכד').

בנוסף טיפול זה מראה יעילות דומה גם במצבים דיכאוניים על רקע הפרעה ביפולרית, המהווים פעמים רבות אתגר משמעותי לאיזון, נוכח מיעוט יחסי של אופציות טיפוליות והמהלך הטבעי של המחלה, בו אם השנים האפיזודות הדכאוניות נוטות להיות תכופות וארוכות יותר.

מעבר ליעילות בהפחתת תסמיני דיכאון, מחקרים מראים כי חולים שטופלו ב- VNS הראו ירידה משמעותית בשיעור האובדנות ובחשיבה אובדנית לעומת מטופלים שהמשיכו טיפול כרגיל.

 

טכנולוגית ה- VNS מבוססת על גרייה מבוקרת של העצב התועה (הוגאוס ) השמאלי. הגרייה מושגת באמצעות קוצב זעיר המושתל תת-עורית באזור בית השחי ומחובר באמצעות אלקטרודה דקה לעצב הוגאוס השמאלי.

הפרוצדורה הניתוחית הינה קצרה (כ 1-2 שעות) , פשוטה ובטוחה יחסית ודורשת שני חתכים קטנים באזור בית השחי והצוואר. אין מעורבות של המוח בפרוצדורה ושיעור סיבוכי הניתוח נמוכים מאד ) בפחות מ-5% מסך המקרים).

הקוצב מעביר אותות חשמליים לעצב הוואגוס, אשר מפעילים אזורים שונים במוח ומסייעים בטיפול במחלה . לאחר הניתוח , החולה מבקר אצל הפסיכיאטר המטפל שמבצע מעקב ומכוון את עוצמת וקצב הגרייה (באמצעות ערכת תכנות חיצונית )  על פי פרוטוקול קבוע והצורך של המטופל (בדומה להתאמת מינון בטיפול תרופתי). ניתן לשנות פרמטרים בתכנות על מנת לשפר את יעילות הטיפול ולהקל על תופעות הלוואי.

תהליך התאמת הטיפול בשלב האקוטי שלו לוקח מספר חודשים, ומחייב ליווי צמוד של המטופל להתאמת הטיפול כאמור. אחד הדגשים המרכזיים בהקשר זה הינה שיעילות הטיפול מושגת רק לאחר תום שלב זה, כך שעל המטופל לדעת כי השיפור בסימפטומי הדיכאון לאחר הפרוצדורה איננו מיידי ונבנה במשך מספר חודשים.

טיפול בגירוי עצב הוגאוס (VNS) הינו טיפול כרוני ארוך טווח, יעילות הטכנולוגיה בשיפור תסמיני הדיכאון מתבטאת החל מ- 3 עד 12 חודשים לאחר השתלת הקוצב, נשמרת לטווח ארוך ועל פי המחקר, בשנתיים הראשונות עולה ומשתפרת עם הזמן. מחקרים מראים כי הטיפול  VNS  עצמו נסבל היטב, כאשר מרבית תופעות הלוואי היו קלות וחלפו בתוך מספר שבועות לאחר תחילת הטיפול. תופעות לוואי מדווחת, שגם בה ישנו שיפור משמעותי לאורך זמן, קשור בהופעת צרידות בעקבות הפרוצדורה הניתוחית. הטיפול ב- VNS אינו כרוך בתופעות לוואי מערכתיות המוכרות בתרופות נוגדות דיכאון וכמו כן, אין אינטראקציות בין טיפולים תרופתיים לטיפול ב-VNS.

 

לטיפול ב- VNS קיים אישור FDA (משנת 2005) ,אישור  CE ואישור אמ"ר בישראל והוא רשום ומאושר ב- 56 מדינות לטיפול בדיכאון עמיד. בעולם קיים ניסיון בטכנולוגיה זו מעל ל 25 שנים, ובוצעו מעל ל- 200,000 פעולות השתלת קוצב VNS , רובן בהתוויה של אפילפסיה עמידה וכ 5,500 בהתוויה של דיכאון עמיד (הפעילות הכירורגית דומה בשתי ההתוויות). .

בישראל קיים ניסיון של כ- 16 שנה בניתוחי VNS וכ- 1,500 ניתוחים כבר בוצע בישראל  במרכזים שונים, וללא  סיבוכים משמעותיים. בשנה האחרונה טופלו בישראל כבר מספר חולי TRD שהופנו ממספר מרכזים פסיכיאטריים , אצל חלקם כבר ניתן לצפות במגמה של שיפור.

לסיכום,  VNS מהווה אופציה טיפולית משמעותית במטופלי TRD לאחר מיצוי טיפול תרופתי מקובל ואף טיפול ב - ECT , הטיפול ב VNS הינו טיפול כרוני יעיל  וארוך טווח, בעל פוטנציאל למניעת אובדנות והתנהגות אובדנית ולשיפור משמעותי באיכות החיים.

​

כתבתו של ד"ר כפיר פפר, מנהל מחלקה פעילה א' והיחידה לגרייה מוחית מרכז רפואי לב השרון